[머니&이슈] 의료업계“할인·할증·환급제 도입을” vs 보험업계“비급여 코드 표준화해야”

“의료쇼핑 막아라” 실손보험 제도개선 찬반 논쟁

무청구자 요금 할인·환급… 보험업계 “중증환자 부담 가중” 난색

비급여 수가 평준화 제안엔 의료계 “보험금 덜 주려는 의도” 반발

“과잉진료 억제 효과”… 소비자 자기부담비율 상향 조정 한 목소리

3000만 명이 넘게 가입한 실손의료보험은 양면성이 두드러진 보험 상품이다. 병이 나거나 다쳤을 때 의료비 부담을 덜어주는 역할을 하지만, 다른 소비자들의 과잉진료 여파로 보험료 인상 등의 피해도 볼 수 있기 때문이다.

보건복지부, 금융위원회 등 정부부처를 비롯한 관계기관이 서로 머리를 맞대고 실손보험 개선 최선책을 찾으려고 고군분투 중이다.

◇ 보험료 할인·할증·환급제도…보험업계 “신중해야” 의료업계 “찬성”

최근 열렸던 실손보험 제도개선 공청회에서 논의됐던 보험료 할인·할증·환급제도를 놓고 보험업계와 의료업계간 반응은 엇갈린다.

이날 정성희 보험연구원 연구위원은 가입자간 보험료 부담 형평성을 제고하고 손해방지 촉진 차원에서 보험료 차등제도를 시행해야 한다고 밝혔다. 소비자의 ‘의료쇼핑’, 병원의 ‘과잉진료’를 사전에 차단하는 수단으로 활용해야 한다는 것이다.

이에 정 연구위원은 무사고·무청구자를 대상으로 보험료를 되돌려주거나 낮주는 방식을 적용하는 방안을 제언했다. 독일의 보험료 환급제도, 영국의 보험료 할인제도 등 해외 사례도 설명했다.

그러면서 보험가입자의 사고유무 및 내용에 따라 할인·할증 등급을 평가하는 자동차보험 시스템도 방안 중 하나로 제시했다.

이에 보험업계는 실손보험이 건강보험이라는 점을 고려했을 때 할인·할증·환급제도 적용을 섣불리 판단하면 안된다는 입장이다.

현재 실손보험의 과잉진료로 가장 많이 지적되고 있는 것은 도수치료 등 통증완화 분야다. 반면 중증질환을 앓고 있는 소비자는 병원을 많이 찾을 수밖에 없다. 보험계약자의 의료이용 사유가 제각각인 만큼 하나의 잣대로 보험료 조정 제도를 운영한다면 제3의 피해자가 발생할 수 있다는 우려다.

박소정 서울대 교수는 “자동차보험 영역에서는 운전을 잘 하는 사람, 못 하는 사람에 대한 합의가 상대적으로 쉽게 이뤄지지만, 나중에 아플것을 대비해 가입하는 건강보험은 가변적 요소가 많다”면서 “보험료를 우선 더 받았다가 나중에 환급해주는 방식이 보수적으로 접근했을 때 나쁘지 않을 것 같다”고 말했다.

이와 관련해 의료업계는 병원에 대한 의존도가 낮고, 의료쇼핑 현상을 차단하기 위해 할인·할증제도가 필요하다고 주장한다. 다만, 할인제도를 적용할 때 4대 중증질환, 희귀난치성질환자에 대해 본인부담률을 낮춰주는 산정특례 적용자 등은 별도로 관리해야 한다는 설명이다.

대한의사협회 관계자는 “도수치료 등은 소비자들이 먼저 요구하는 사례가 늘고 있다”며 “보험금을 적게 썼을 때 보험료를 할인하는 제도에 찬성한다”고 말했다.

◇ 비급여코드 표준화…“수가도 관리해야” vs “치료비 하향평준화 명분일 뿐”

비급여치료 항목의 코드 표준화 필요성도 보험업계와 의료업계의 입장은 엇갈리고 있다. 정성희 연구위원은 의료기관별 비급여청구 비용 차이가 최대 1700배 차이 난다고 지적했다.

비급여 의료의 가격 및 의료량에 대한 관리체계가 미흡해 진료 적정성을 평가하기 어렵다는 것이다. 이에 실효성을 제고하기 위해 비급여 표준화 정보를 확립하고 의료기관 사용 의무화를 촉구해야 한다고 제언했다.

김진현 서울대 교수는 “비급여에 대해선 서식이나 코드 표준화는 물론이고, 수가도 표준화할 필요가 있다고 생각한다”며 “비급여 문제는 민간보험에 가입한 소비자를 위해서도 필요하지만 국민의 알권리와 건강보험제도를 적용받는 국민의 적정 진료비 관리를 위해서도 보건복지부가 책임을 지고 강력하게 정책을 추진해야한다고 생각한다”고 강조했다.

그러나 의료업계는 비급여 코드화나 수가표준화는 치료비를 하향평준화하려는 수단이라며 볼멘소리를 내고 있다. 보험업계가 비급여 가격 결정구조를 통제하겠다는 의도가 내포돼 있다는 것이다.

대한의사협회 관계자는 “현재 비급여 가격에 대한 평균값과 중간값이 거의 일치한다”면서 “표준화라는 명분으로 보험금을 덜 주겠다는 목적이 있다”고 반박했다.

◇ 소비자 자기부담비율 상향 조정…“30~40% 검토 필요”

한편, 실손보험 특약에 대한 소비자의 자기부담비율 상향 조정은 개선안 가운데 이견이 없는 사안으로 꼽힌다. 금융당국에서는 일부 보험사의 자기부담비율별 손해율 추이를 분석해, 자기부담비율이 높을 수록 손해율이 하락한다는 연구 결과도 얻은 것으로 알려졌다.

박소정 교수는 “국내 보험-의료 관계 형태는 미국 PPO 보험형태 중 아웃오브네트워크(보험사와 의료기관의 계약관계가 없는 시스템)에 가깝다”며 “아웃오브네트워크의 소비자 자기부담률은 40%로 돼 있다”고 설명했다.

최양호 한국계리학회장(한양대 교수)은 “자기부담비율 상향조정 방안은 불합리한 의료이용 행태를 억제하고 도덕적 해이를 예방하는데 효과적”이라며 “특약의 자기부담비율을 20%에서 30%로 조정하는 것도 방안”이라고 제시했다.