금융당국 ‘4세대 실손보험’ 감독규정 개정

새로 도입되는 실손보험은 급여는 ‘주계약’으로, 비급여는 ‘특약’으로 분리돼 운영된다.

현재 실손보험은 하나의 보험상품에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있기에 급여와 비급여 각각의 손해율을 관리하기가 어려웠다. 보험가입자도 보험료 인상 요인의 근거를 특정하기 힘들었다.

금융위는 “급여･비급여 각각의 손해율 등 통계 관리와 비급여에 대한 보험료 차등제 시행 기반이 마련된다”며 “향후 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 이용 때문인지 명확하게 인식할 수 있어 합리적 의료이용에 기여할 것으로 기대된다”고 밝혔다.

재가입 주기도 5년으로 단축된다.

현재 실손의료보험의 보장내용(약관)은 재가입주기인 15년마다 변경 가능해 빠르게 변화하는 의료기술, 진료행태 변화 등에 대응하기 어렵다는 지적이 있었다.

실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우, 기존 가입자도 5년마다 신속하게 동일한 보장을 받을 수 있게 된다.

현재 실손의료보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제점을 갖고 있었다. 특히 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용 등이 심각하고, 가입자 간 의료이용 편차가 크게 나타나기 때문에 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 심각한 상황이다.

이에 비급여 부분에 대해 의료 이용량(보험금 실적)과 연계한 보험료 차등제가 도입된다. 다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해서는 차등제 적용을 제외한다.

비급여 차등제의 안정적 운영을 위해 할인ㆍ할증은 상품 출시 후, 3년경과 시점부터 적용할 예정이다.

아울러 실손 보험료 자기부담률과 통원 최소 공제금액도 상향 조정된다. 과잉 의료서비스를 막고 보험 계약자의 도덕적 해이를 예방하는 차원에서다.

급여는 기존 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 자기부담률이 상승한다. 통원 최소 공제금액은 급여 1만 원(상급·종합병원 2만 원), 비급여 3만 원으로 변경된다.

이번 감독규정 개정은 보험업감독규정 규정변경예고, 규제개혁위원회 규제심사, 금융위 의결 등을 거친다. 제4세대 실손의료보험 상품은 오는 7월 1일 출시될 예정이다.