금감원, 보험사기 조사 가이드라인 마련..실손보험 누수 막는다

금융당국이 보험사기 예방 모범규준을 개정해 보험사기 의심 건에 대한 심사를 강화하고 실손보험 누수를 막는다.

금융감독원은 내달 7일까지 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정안에 대한 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획이라고 27일 밝혔다.

개정안에는 △보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준 △정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치 △보험회사의 보험사기 예방 활동 강화 방안 등이 반영됐다.

금감원은 보험사기로 의심되는 보험금 청구에 대해 심사를 강화하고, 객관적인 대상을 선정하기 위해 5대 기본원칙을 제시했다.

기본원칙은 △정당한 사유 없는 치료근거 제출 거부 △환자 상태·검사 결과·의무 기록 불일치로 인한 신빙성 저하 △불명확한 치료·입원 목적 △공시된 가격보다 비합리적인 가격 △과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 청구된 보험금 등 5가지다.

기본원칙에 해당될 경우 추가 질병 치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하고 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 등의 조치할 계획이다.

정당한 보험금을 청구하는 소비자들의 권익을 보호하는 등 선의의 소비자를 위한 보호장치도 마련된다.

금감원은 보험사고 조사대상 선정기준을 보험사 홈페이지에 공시하고 계약자 등에게도 별도로 안내한다. 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 끝내고 정당한 보험금임에도 지연될 경우 지연이자 포함·지급을 의무화한다.

민원·분쟁 발생 현황, 보험금 삭감·부지급 현황의 정기분석 등을 통한 보험사고 조사기준의 적정성 및 타당도 분석도 의무화할 방침이다.

보험금 지급부서 외 계약심사나 민원부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축하고 분석정보 환류 방식을 체계화한다. 보험사기 영향도 평가대상이나 기간 등도 개선할 계획이다.

금감원 관계자는 “앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정”이라고 밝혔다.