"3·4세대 실손보험 손해율 악화 지속…요율주기 5→3년 조정해야"

3·4세대 실손보험 손해율이 악화하고 있는 가운데 비급여 항목에 대한 적정한 가이드라인 마련이 필요하다는 제언이 나왔다.

실손보험 신상품의 최초 요율 조정 주기를 현행 5년에서 3년으로 조정할 필요가 있다는 주장도 제기됐다.

보험연구원은 7일 '공·사 건강보험의 역할과 과제' 세미나를 개최했다. 보험연구원 김경선 연구위원은 ‘실손의료보험 현황과 과제’라는 주제로 실손의료보험의 역할과 지속가능성을 점검하고, 비급여관리 및 필수의료 보장 확대, 청구 전산화의 효율적 운영 등 정책 방안을 제시했다.

초고령사회 진입을 앞두고 실손의료보험 가입자의 고령화로 인해 향후 보험금 지급액이 증가할 것으로 예상되는 가운데, 실손의료보험 손해율은 1·2세대의 경우 전년 대비 개선됐지만 3·4세대의 경우에는 지속적으로 악화하는 모습을 보였다.

김 연구위원은 우선 의료공급측면의 제도 남용을 방지하기 위해 문제가 되는 비급여 항목에 대한 적정한 가이드라인 마련을 제시했다. 공·사 건강보험 당국 간 소통 및 보험업계와의 협력을 통한 비급여관리 체계 구축도 필요하다고 주장했다.

예컨대 물리치료(도수·체외충격파·증식치료)와 비급여 주사제의 평균가격 등을 고려한 각 항목의 통원 1회당 한도 설정은 과잉의료를 방지할 수 있다.

물리치료의 부담보 또는 보장제한 특약 신설 시 담보설정에 따른 보험료 할인, 과잉의료 방지를 통한 실손의료보험의 지속가능성 제고가 가능할 것으로 김 연구위원은 내다봤다.

또한 4세대 실손보험 계약전환에 대한 설명의무 강화, 보험료 차등제 적용을 대비한 연간 비급여 이용량 확인 시스템 구축 등으로 소비자의 알권리를 개선해야 한다고 제언했다.

김 연구위원은 "국민건강보험의 재정안정과 실손의료보험의 지속성 제고를 위해서는 의료서비스의 적정 공급과 효과적인 비급여관리에 주안점을 둔 건강보장 정책을 마련할 필요가 있다"라며 "이와 함께 사회안전망 강화 및 소비자 편익 제고를 위한 건강보장 제도 개선이 필요하다"고 강조했다.

김대환 동아대 교수는 ‘국민건강보험 재정건전성 진단과 과제’라는 주제로 국민건강보험의 재정건전성을 고찰하고 개선 방안을 제안했다.

국민건강보험은 세계 최고 수준의 의료접근성을 보장하기 위해 의료비 관리보다는 더 많은 재정을 투입하는 방법을 활용해 왔다.

국민의 부담 증가로 인해 천문학적인 재정투입을 지속해 왔음에도 불구하고 의료비 관리에 소홀해 국민건강보험의 보장률은 답보상태이며, 의료비 중 자비 부담률은 OECD 국가 중 멕시코와 그리스를 제외하면 가장 낮은 수준이다.

김 교수는 국민건강보험의 재정안정을 위한 방안으로 보건의료체계의 다양한 문제를 해결할 수 있는 유일한 방법은 수요(환자)가 아닌 공급(의료기관)에서 찾아야 한다고 주장했다.

그는 "정보의 비대칭 관계에서 절대적 우위에 있는 공급 측면에서 답을 찾지 않는다면 결국 의료비·보험료의 급증은 피할 수 없을 것"이라며 "또한 현 사회보험의 구조를 유지하기도 버거운 상황에서 혜택의 증가는 결국 더 큰 부담의 증가로 귀결된다는 것을 반드시 인지해야 한다"고 당부했다.