“건보 의료비 상한제로 실손보험사 1조1000억원 반사이익 봤다”

실손의료보험사들이 국민건강보험공단이 시행 중인 ‘의료비 본인부담 상한제’로 최근 6년간 1조1000억원대의 반사이익을 봤다는 주장이 제기됐다.

국민건강보험공단 노동조합은 18일 현행 잘못된 건강보험 부과체계와 도덕적 해이로 건보 재정이 줄줄 새나가고 있다며 정부의 건강보험 보장성 강화정책으로 얻은 이익까지 포함해 모두 3조~4조원의 반사이익을 얻은 것으로 추정되는 실손 보험사들을 상대로 공익 감사를 청구할 계획이라고 밝혔다.

국민들의 과도한 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 도입한 의료비 본인부담 상한제는 건강보험이 적용되는 의료비 중 환자 본인이 부담하는 금액이 연간 일정 수준을 넘으면 추가 금액을 사전에 받지 않거나 사후에 돌려주는 제도다.

건보공단은 현재 월평균 건강보험료를 따져 소득 수준을 7등급으로 나누고 나서 등급별로 상한액인 120만~500만원을 넘는 자기부담금을 돌려주고 있다. 예를 들어 소득 최상위의 A환자가 한 해 동안 진료를 받으면서 급여 진료에 대해 800만원의 자기부담금을 냈다면, 500만원을 뺀 300만원을 돌려받는 방식이다.

건보공단 노조는 특히 이 사후 환급금에 대해 주목하고 있다.

실손보험사가 본인부담 상한제의 환급금을 제외한 채 지급할 보험금을 산정하고 있다는 지적이다. 2010~2015년 11월 본인부담 상한제 총 지급액은 사전급여 8351억원, 사후환급금 2조7974억원 등 3조6325억원이다. 노조는 사후환급금 중 40% 가량인 1조1000억원이 실손보험사에 들어갔다고 주장했다.

사후환급자의 60%가 실손보험 가입자이고 이 중 3분의 2 정도는 실손보험사가 사후환급금을 제외하고 보험금을 지급했을 것으로 가정했을 때의 추정치다.

건보 노조는 “본인부담 상한제는 건강보험이 부담하는 보험급여비용으로, 국가가 보장성을 강화하기 위해 국민에게 혜택을 주는 공적 급여”라며 “하지만 현실은 보험재정으로 실손 의료보험사에 막대한 반사이익을 주고 있다”고 했다.

건보 노조는 또 현행 건강보험 부과체계를 악용해 본인부담 상한제 환급금을 부정 수급하는 사례도 급증하고 있다고 지적했다.

직장피부양자가 지역가입자 또는 지역세대원이 단독 지역세대주가 되면 월평균 건보료가 내려가 환급금을 보다 많이 받을 수 있다. 뿐만 아니라 주택 3채 이상 보유한 고액자산가가 피부양자로 등록돼 건보료는 한푼도 안내면서 수백만원의 환급금을 수령하는 사례도 지난 3년간 3만3743건(669억3600만원)에 달했다는 것이다.

노조 관계자는 “최근 서울 소재 공단지사에 총진료비가 960만원인데 1100여만원의 환급금을 통보받았다는 신고가 들어왔다”며 “환자 부담 진료비보다 상한제 환급금이 더 많이 지급되는 기현상이 발생한 것으로 수진자와 요양기관이 담합해 본인부담 상한금이 새나가고 있는 것”이라고 했다.

그럼에도 정부 당국은 건강보험 부과체계 개선에는 손을 놓고 있다는 비판이 이어졌다. 현재 기획단 2년, 당정협의회 6개월이 지나도록 부과체계 개편은 감감무소식이다.

건보공단 직원들은 건보공단 홈페이지에서 댓글을 통해 “본인부담상한제는 건보 재원 낭비”, “피부양자에서 제외시켜 지역단독 세대주로 가입해 상한제도 보험료 최하위 등급으로 변동, 지원금액이 많아지는 도덕적 해이 현상이 만연하다. 본인부담 상한제 폐지하고 다른 보장성을 강화하는 게 현명할 것으로 보인다”, “상한제 초과 환급금 이게 법정급여도 아니고 엄연히 임의급여인데 온갖 범법을 양산하고 도덕적 해이를 부채질하는 온상이 돼 가고 있다”고 썼다.