'백내장 과잉진료 척결' 한목소리…금감원, 대한안과의사회와 공동대응

금융감독원과 대한안과의사회가 백내장 과잉진료를 단속하기 위해 손잡았다. 금융당국은 최대 3000만 원을 지급하는 특별 신고·포상 제도를 도입하는 한편 경찰에 수사를 의뢰해 보험사기 혐의에 적극적으로 대응한다는 방침이다.

금감원은 5일 대한한과의사회와 함께 전국 안과 병‧의원에 대해 최근 백내장 수술보험금 청구 급증과 관련한 우려사항을 전달하고 협조를 당부했다.

금감원은 백내장 보험사기 조사 강화를 위해 특별포상금을 지급하는 백내장 보험사기 혐의 특별 신고 기간 및 포상금 제도를 운영하기로 했다.

4월 18일부터 5월 31일까지 약 6주간이며, 금감원 등의 보험사기신고센터로 신고하면 된다. 앞으로 보험사기 혐의 포착 시 수사당국과 긴밀히 협조하여 엄중하게 대응할 계획이다.

금융감독원에 따르면 지난 1월 1일부터 3월 11일까지 전체 손해보험사에서 지급한 백내장 수술 관련 보험금은 2689억 원이다. 전체 실손 지급보험금 중 백내장 수술 비중은 지난 2020년 6.8%에서 2022년 12.4%로 급증했다.

금감원은 특정 의료기관을 중심으로 청구 건이 급증하고 있고 과잉진료 의심사례도 증가하고 있다고 판단했다. 불필요한 과잉진료로 인한 보험금 누수는 국민건강보험·민영보험사 재무부담으로 작용해 일반 국민의 보험료 부담을 가중시킨다는 설명이다.

실손보험금을 받기 위해 병원에 허위진단서를 요구하는 것은 불법이다. 특히 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 보험사기 행위에 가담·연루되면 ‘보험사기방지 특별법’에 따라 10년 이하의 징역 또는 5000만 원 이하의 벌금을 받을 수 있다. 최근 브로커가 개입해 실손보험 가입 환자의 백내장 수술을 유도하고 리베이트를 받는 경우가 발생하고 있는 가운데 금감원이 소비자 유의를 당부한 것이다.

금감원은 시력 교정용 수술을 받는 경우 보험금이 지급되지 않는다는 점도 강조했다. 수술이 불필요한 상황에서 수술을 받으면 오히려 건강을 해칠 수 있다는 것이다.

치료 목적의 수술을 받았다면 백내장 확인이 가능한 질병 검사 자료를 받아둬야 한다. 의료기관으로부터 질병 검사자료(세극등 현미경 검사 결과지)를 받아둔 뒤 향후 보험사에 제출하면 보험금 수령이 수월해진다.

금감원 관계자는 "과도한 의료행위에 따른 보험금 청구 건을 대상으로 관리 감독을 강화할 것"이라며 "국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수의 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 강조했다.

금융당국은 내주 실손보험 비급여 TF 관련 회의 결과도 발표할 계획이다.