금감원, 보험사 백내장 지급거부 제동…"소비자에 충분히 설명하라"

금융감독원이 보험사들의 백내장 지급거부 행태에 제동을 걸었다. 백내장 관련 민원이 폭증하고 있다는 이유에서다. 금감원은 보험사기가 우려되는 건을 제외하고, 일반적인 지급 건은 신속히 지급하라고 당부했다.

2일 금융당국 등에 따르면 금감원 보험감독국은 이날 오후 11개 보험회사를 대상으로 '백내장 수술 관련 소비자 피해 방지를 위한 실손보험 담당 임원간담회'를 진행했다. 보험사가 의료자문으로 보험금 지급을 거절하자 당국이 소비자 피해를 방지하기 위해 나선 것이다.

최근 손해보험사들은 ‘백내장 과잉진료로 실손보험금 누수가 발생하고 있다’라는 이유를 들며 보험금 지급 지침을 강화했다. 기존에는 수술명칭 기재 및 수술비 영수증 등 간단한 자료만 제출하면 됐지만, 이제는 전문의 검사지 등 치료ㆍ진단에 대한 명확한 근거 자료가 있어야 한다.

특히 일부 보험사들은 백내장의 경우 의료자문을 사실상 필수로 실시하도록 정해 소비자들의 부담을 키우고 있는 것으로 알려졌다. 이에 백내장 수술 보험금을 받지 못한 가입자들 중심으로 보험사를 대상으로 한 집단 소송 움직임까지 나타나고 있는 실정이다.

금감원에 따르면 보험업계는 백내장 전용 콜센터 검토 등 자정 노력을 약속했다. 금감원 관계자는 "백내장 관련 민원이 걷잡을 수 없이 폭증하고 있다"며 "보험사에 절차에 맞게 의료자문 공시를 홈페이지에 게재하고, 소비자한테 충분한 설명을 하라고 지시했다"고 말했다.

이어 "보험사기 우려가 있는 건은 어쩔 수 없다. 하지만 일반적인 건은 신속하게 보험금을 지급해야 한다"며 "업계가 제안한 백내장 전용 창구 마련 등 자정 노력이 필요하다"고 덧붙였다.

금융당국은 최근 백내장 수술 관련 보험금 지급 심사가 강화되면서 불필요하게 과도한 의료자문이 실시되고 있고, 관련 민원 급증과 소비자 피해가 우려된다는 입장이다.

금감원은 지난달 중순에도 보험사들에 실손보험금 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 보낸 바 있다. 공문에는 의료자문 표준내부통제기준에 대한 주요 내용이 기재됐으며, 보험사들이 의료자문을 실시할 때 절차에 맞춰 진행했는지 모니터링하고, 민원이 계속될 경우 별도 점검을 실시하겠다는 계획도 적시됐다.

다만 보험사들은 과잉진료를 막기 위해선 어쩔 수 없다는 입장이다. 한 보험업계 관계자는 "일부 과잉진료건 때문에 선량한 보험 가입자들의 보험료까지 인상되고 있는 현실"이라며 "보험사 입장에서는 절차를 늘려서라도 지급 기준을 강화할 수밖에 없다"고 말했다.

백내장 관련 실손보험금 지급 규모는 지난 2018년 2490억 원에서 지난해에는 9514억 원으로 3배 이상 증가했다.