"치과의사 진단 후 보철치료 받아야 보험금 받을 수 있어요"

#. A씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 치아보험 약관에는 치과의사에 의해 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료를 받는 경우 보험금이 지급되기 때문에 스스로 치아를 뽑은 경우 보험금을 받기 어렵다.

금융감독원은 A씨와 같은 주요 민원사례를 3일 안내했다.

질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험회사간의 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다. 보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다.

충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있다.

치아보험 가입시 보장개시일 이후 충치, 치주질환 또는 상해로 보철치료, 보존치료를 진단받고, 치료한 경우 보험금이 지급된다.

보험 가입 전 임플란트, 크라운 등 치료가 필요한 상태에서 가입 후 치료시 보장받지 못할 수도 있으므로 유의해야 한다.

브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다.

브릿지 장착의 경우 발치한 치아 옆 치아를 지대치로 해 보철물을 연결하므로 지대치에 대해서도 보험금이 지급될 것으로 오해하거나 발치 부위, 치아결손 부위 모두에 임플란트를 식립한 경우 발치하지 않은 결손 부위 임플란트에 대해서도 보험금이 지급될 것으로 오해하지 않도록 유의해야 한다.

간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급한다.

가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지 구분해 보험금 청구시 불이익이 없도록 유의해야 한다.

수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다.

수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 처치를 시행 받은 경우에만 지급된다. 약관상 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작에 해당하는 행위를 수술로 정의한다.