감사원, 자동자보험 입원수가 심사 규정 어긴 심평원에 주의

▲서울 종로구 감사원의 모습. (뉴시스)

건강보험심사평가원(심평원)이 자동차보험 적용을 받는 환자의 입원료 수가 심사 규정을 제대로 지키지 않아 감사원으로부터 주의를 받았다.

감사원은 18일 ‘건강보험심사평가원의 자동차보험 입원료 심사 업무 관련 감사청구’ 결과 보고서에서 이같이 밝혔다.

심평원이 자동차보험진료수가 심사 시 심사지침을 적용할 때 활용하는 교과서 및 임상진료지침에 대해서는 그 목록을 구체적으로 공고해야 하지만, 이를 누락했다고 감사원은 밝혔다.

교통사고 환자를 진료한 의료기관은 심평원에 진료수가를 청구하고, 심평원은 청구된 진료수가가 적합한지 심사해 결과를 보험사에 통보하게 돼 있다.

이때 심평원은 ‘자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정’에 따라 입원료 수가 심사 시 활용된 자료에 대해 자동차보험심사위원회(자보심사위) 심의를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고해야 한다.

그러나 감사원 결과에 따르면 심평원은 2022년 8월 18일 자보심사위 제5분과위원회에서 특정 교과서 등의 자료를 활용해 심사지침 적용 방향 정했음에도 내부 회의에서 위원들에게 공개했다는 이유만으로 따로 목록 공개를 하지 않은 것으로 확인됐다.

이로 인해 의료기관 등에서 심사지침이 구체적으로 적용되는 방법을 알지 못하고, 입원료 심사가 공개심의사례에 따라 일률적으로 이뤄지는 것으로 알게 되는 등 심사 업무의 투명성과 신뢰성이 저해됐다고 감사원은 지적했다.

감사원은 심평원에 자동차보험 진료수가 심사에서 지침을 적용할 때 활용하는 교과서 및 임상진료지침의 공개를 누락하는 등으로 심사업무의 투명성을 저해하지 않도록 관련 업무를 철저히 하라고 주의 조치했다.

다만 감사원은 당초 청구인이 감사를 요청할 당시 주장한 문제에 대해서는 부당한 업무 처리로 보기 어렵다는 결론을 내렸다.

청구인은 심평원이 법적 규정이 아닌 공개심의사례에 따라 입원료를 일률적으로 삭감하고, 한방 의료기관과의 협의 없이 일방적으로 입원료 심사를 강화, 한방 의료기관만을 대상으로 심사를 강화했다고 주장했다.