[단독]실손청구 전산화 구축비 분담률 손보 75% 생보 25% 가닥

스마트폰 터치 한 번이면 보험금을 청구할 수 있는 ‘실손의료보험 청구 전산화 시스템’ 구축에 대한 비용 분담비율이 조율되고 있다. 실손보험 계약이 많은 손해보험업계가 75%, 비교적 적은 생명보험업계가 25%를 부담하는 방안을 최종안으로 검토하고 있다. 시스템 개시를 한 달여 앞두고 업권 간 마찰이 해소되면서 본격적으로 도입에 힘이 실릴 것으로 보인다.

12일 보험업계에 따르면 실손청구 전산화 구축에 필요한 전체 비용 중 25%를 보험사가 균등하게 부담하되, 나머지 75%는 건수에 비례해 부담하기로 했다. 기본적으로 업권간 분담비율은 손보업권 75%, 생보업권 25%로 논의 중이다.

실손보험 청구 전산화는 실손 가입자가 스마트폰으로 보험금 청구를 요청하면, 의료기관에서 보험사로 관련 서류가 전자 전송돼 간편하게 보험금 지급이 처리되도록 하는 서비스다. 현재 보험개발원에서 관련 시스템 구축을 맡아 진행 중이며 다음 달 25일부터 일부 병원에 한해 시행된다.

당초 시스템 구축까지 총비용이 1000억 원 이상 들어갈 것으로 예상되며, 이를 부담해야 하는 보험업계에서는 분담 비율을 두고 이견이 팽팽했다.

손보업계에서는 초기 시스템 구축비용이 이용량과 무관하게 시스템 설계 방식이나 참여 의료기관 개수 등에 따라 비용이 결정된다며 5대5로 분담해야 한다고 주장했다.

앞서 보험업계가 함께 추진했던 보험다모아 시스템 구축 시에서도 균등 부담한 사례도 있었다.

그러나 생보업계에서는 수입보험료 기준 점유율로 분담금을 나눠야 한다고 주장했다. 실손보험계약이 손보업계에 주로 쏠려 있는 만큼 주요 수익자인 손보업계가 비용 대부분을 부담해야 한다는 것이다. 실제로 손보업계는 실손계약 82.8%를 보유하고 있고 생보업계는 17.2%에 불과하다.

시스템 개시를 한 달 정도 앞두고 업계 간 이견이 좁혀지면서, 본격적인 도입 절차에 속도가 붙을 것으로 보인다. 특히 EMR 업체 지원금에 대한 논의도 일부 진전돼 시스템 구축에 대한 우려가 상당 부분 해소됐다.

정부가 이해관계자들과 실손 청구 전산화 관련 간담회를 열어 진행현황을 점검하고 확산방안을 논의한 결과, 보험업계는 EMR 업체에 유형당 1200만 원 내외의 개발비를 지원하기로 했다. 확산비와 유지보수비는 추후 결정한다.

권대영 금융위원회 사무처장도 “처음 시작되는 사업의 특성상 향후 비용 수준을 가늠하기 어려운 측면이 있으나 국민 편의성 제고를 위해 양 업계가 조속히 최종 의견을 조율해달라”고 당부하면서, 보험업계와 EMR 업계가 협력을 강화할 전망이다.

앞으로 남은 과제는 참여 요양기관 및 EMR 업체 확대가 될 것으로 보인다. 현재까지 참여를 확정한 요양기관은 총 3774개로, 이는 요양기관의 48.9%다. 보건당국은 실손보험 청구 전산화에 참여한 요양기관에 인센티브를 제공하는 방안을 검토할 방침이다.

병원 연계 EMR 업체의 경우 전체 54개사 중 19개사가 참여한다. 인센티브 등을 통해 강하게 유도하거나 강제할 수 없지만, 보험업계에서는 EMR 업체 간 자유로운 경쟁을 통해서 자연스럽게 확산할 것으로 보고 있다.

보험업계 관계자는 “병원은 따로 행정적인 부담을 지지 않고 오히려 보험금 청구 간소화 서비스를 활용해 많은 이용객을 사로잡을 수 있다 보니 의료정보 전달 기능을 수행하는 EMR 업체와의 제휴를 선호할 수밖에 없게 될 것”이라고 내다봤다.