금감원, '치료횟수 부풀리기' 등 실손보험금 부당편취 36개 병원 적발

#경기도 소재 A외과의원은 무릎관절염 등 환자에게 입원기간(26일) 대비 체외충격파치료(177회) 또는 프롤로테라피 주사치료(25회)를 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위 진료비영수증 발급했다. 또한 체외충격파치료는 의사가 시행해야 했지만 의료법을 위반해 자격이 없는 물리치료사가 시행해왔다.

금융감독원이 '치료횟수 부풀리기' 등으로 실손보험금을 부당 편취한 36개 보험사기 혐의병원을 적발했다.

금감원은 지난해 8월부터 12월까지 환자 및 보험사기 브로커와 공모해 실손보험금을 부당하게 편취하는 보험사기 혐의에 대해 기획조사를 실시한 결과 총 36개 병원을 적발했다고 밝혔다.

실손의료보험은 지난 2011년 109.9%의 손해율에서 4년 반만인 지난해 상반기 124.0%를 기록할 정도로 높은 손해율을 지속하고 있다. 금감원은 부 의료기관의 무분별한 허위․과잉진료에 편승한 실손보험금 편취 보험사기 지속 등이 원인은 것으로 분석했다.

실제로 일부 병원에서는 실손의료보험에서 보장되지 않는 미용 및 성형목적의 수술 등을 하고 실손의료보험을 이용해 치료비를 경감할 수 있다며 홍보하고 있다. 또한 보험설계사 등이 개입된 브로커가 특정 병원과 공모해 실손보험금을 편취하도록 하는 상황이다.

금감원 조사 결과 36개 병원 가운데 18개 병원은 치료횟수 및 금액 부풀리기로 실손의료보험금을 부당하게 편취했다. 외모개선을 치료목적으로 진단병명 조작(7곳), 건강․미용목적 시술을 다른 치료로 진료내용 조작(6곳), 고가의 미승인 의료기술을 실손보장되는 치료행위로 조작(5곳) 등의 유형으로 보험금을 부당 편취했다.

먼저 치료 횟수 및 금액을 부풀려 청구한 병원들은 실손의료보험에 가입한 환자를 유치해 고액의 시술 및 약물치료 횟수 등을 실제보다 과다하게 부풀려 허위의 진료영수증을 환자에게 발급해 보험금을 편취했다.

또한 피보험자는 과장된 진료비영수증을 첨부해 실손보험금을 청구해 수령하고 실제 치료비를 제외한 차액은 생활비 등으로 사용한 것으로 드러났다.

또 7곳의 병원은 실손의료보험 보장대상이 아닌 미용․건강목적의 시술을 실손보장되는 다른 치료로 진료내용을 조작해 보험금을 편취했다.

병원내원시 상담실장(코디네이터)이 실손의료보험 가입여부를 확인하고 환자의 비용부담이 없이 부당하게 실손의료보험으로 처리하는 치료플랜을 설명해 환자를 유치해온 것으로 나타났다.

일부 병원의 경우 입원치료가 불가능한 시설이지만 보험설계사의 소개로 온 환자는 진료기록을 허위로 작성해 입퇴원 확인서를 발급하기도 했다.

또한 6곳의 병원은 시력교정 및 자세교정 등 실손의료보험의 보장대상에서 제외되는 외모개선 목적의 치료에 대해 진단명을 임의로 변경하는 수법으로 진료비를 실손보험금으로 편법 청구하도록 유도했다. 일부 보험설계사나 병원종사자 등 브로커는 환자에게 진료내역 조작이 가능한 병원을 소개해주고 진료비의 10%를 병원으로부터 수수료 명목으로 취득한 것으로 나타났다.

아울러 5곳의 병원은 실손보험에서 보장되지 않는 의료신기술(자가혈치료술 등)을 이용한 치료를 해왔음에도 보장하는 치료를 한 것처럼 진료기록부를 조작해 보험금을 편법으로 청구하도록 해왔다.

금감원은 실손보험금 부당편취와 관련 문제병원과 브로커, 환자에 대하여 수사기관에 혐의내용을 통보하고 효율적 수사를 적극 지원할 계획이다.

이준호 금감원 보험조사국장은 "향후 실손보험 보장체계 개편을 위한 연구용역 맟 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선방안을 강구할 계획"이라며 "실손의료보험 가입자는 일부 문제의사 및 보험사기 브로커의 유혹에 현혹돼 보험범죄의 늪에 빠지지 않도록 유의할 필요가 있다"고 설명했다.